En utvärdering av förändringar i sjukförsäkringens regelverk under 2021 och 2022

Sammanfattning

IFAU har granskat utredningens förslag med utgångspunkt i vårt uppdrag att följa upp och utvärdera arbetsmarknadseffekter av socialförsäkringen.

IFAU tillstyrker utredningens förslag rörande undantagen övervägande respektive särskilda skäl, men noterar samtidigt att den relativt korta uppföljningshorisonten är problematisk ur vissa aspekter. IFAU tillstyrker också utredningens förslag rörande begreppet ”angiven yrkesgrupp”, harmonisering av arbetsmarknadsbegreppen inom systemen för sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersättning, förstärkt arbetsgivaransvar samt incitamentsstrukturen för hälso- och sjukvården i sjukskrivningsprocessen.

IFAU avstyrker utredningens förslag om att ta bort de nya reglerna (sedan den 1 februari 2022) om behovsanställda i sjukförsäkringen eftersom utredningens teoretiska resonemang om eventuella negativa effekter av reglerna är alltför osäkra.

IFAU kan varken tillstyrka eller avstyrka förslagen rörande ojämn förläggning av arbetstiden vid deltidssjukskrivning, äldrereglerna inom sjukpenningen, äldrereglerna inom sjukersättningen och en bortre tidsgräns för rätt till sjukpenning dels eftersom det befintliga empiriska underlaget inte ger tillräckligt tydlig vägledning, dels eftersom överväganden som ytterst kräver en politisk bedömning i vissa fall måste göras.

I diskussionen nedan utvecklar vi resonemangen bakom dessa slutsatser och kommenterar alla förslagen.  

Diskussion

Övervägande skäl

Utredningen föreslår att undantaget övervägande skäl ska tas bort som grund för beviljande av sjukpenning efter dag 180 i rehabiliteringskedjan. Utredningen lägger detta förslag på grundval av resultat som visar att införandet av övervägande skäl ledde till längre sjukskrivningar, lägre återgång i arbete (även hos den egna arbetsgivaren) samt oförändrad hälsa. IFAU anser att dessa resultat är trovärdiga och helt i linje med tidigare forskning (t.ex. Hägglund 2013). När det gäller resultaten för hälsa bör det påpekas att dessa bygger på registerbaserade hälsomått. Vissa dimensioner av hälsa är självklart svåra att fånga med registerdata och därför kan man inte helt utesluta effekter på hälsa. Uppföljningshorisonten är kort och det kvarstår därför också en viss osäkerhet kring reformens effekter på kvaliteten och även på varaktigheten i de jobb som individer återgår till; det kan inte uteslutas att individer som var sjukskrivna under en längre tid på grund av undantaget övervägande skäl återgick i arbete på ett sätt som gav bättre förutsättningar att undvika nya sjukskrivningar på längre sikt. Baserat på de forskningsresultat som finns gör dock IFAU bedömningen att utredningens förslag är rimligt och tillstyrker därmed förslaget.        

Särskilda skäl

Utredningen föreslår: i) En återgång till den lydelse av begreppet särskilda skäl som gällde före den 15 mars 2021 vid bedömningen av arbetsförmåga efter dag 180 i rehabiliteringskedjan. ii) Det ska inte vara möjligt att tillämpa särskilda skäl efter dag 365 i rehabiliteringskedjan. Utredningen lägger dessa förslag på grundval av resultat från dels aktstudier som visar att beviskraven för särskilda skäl inte tillämpas fullt ut, dels resultat från registerstudier som visar att undantaget särskilda skäl efter dag 365 förstärkte den negativa effekten på avslutade sjukfall som följde av införandet av undantaget övervägande skäl. IFAU anser att dessa resultat är trovärdiga och att resultaten i sig motiverar ovannämnda förslag. IFAU har dock samma kommentarer på dessa förslag som på föregående förslag gällande potentiella effekter på återgång i arbete och hälsa: se diskussion i föregående avsnitt.

Angiven yrkesgrupp

Utredningen föreslår att begreppet ”angiven yrkesgrupp” stryks ur lagtexten och att den tidigare formuleringen om förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden ska återinföras. Utredningen baserar detta på egna analyser som visar att förståelsen för Försäkringskassans beslut inte förefaller ha ökat till följd av användandet av begreppet angiven yrkesgrupp. Utredningen framhåller också att begreppet ”angiven yrkesgrupp” riskerar att smalna av den arbetsmarknad som den sjukskrivnes arbetsförmåga ska bedömas mot, vilket i förlängningen kan leda till längre sjukskrivningar och minskad återgång i arbete via omställning. IFAU delar utredningens bedömningar och tillstyrker förslaget.  

Möjlighet till ojämn förläggning av arbetstiden

Utredningen föreslår att möjlighet till ojämn förläggning av arbetstiden vid deltidssjukskrivning bara ska finnas om det är medicinskt motiverat. Utredningen vill alltså ta bort det undantag från huvudregeln om jämn fördelning av arbetstiden som infördes den 1 februari 2022 och som innebär att undantag kan medges även utan medicinska skäl, till exempel om en jämn reducering av arbetstiden inte är möjlig på grund av arbetets natur.

Utredningen anför två huvudsakliga skäl till förslaget. Det ena skälet är att nuvarande bestämmelse leder till oförutsägbara bedömningar av huruvida undantaget är tillämpbart eller inte. IFAU anser att utredningens resonemang om detta är rimligt men noterar samtidigt att det inte finns något empiriskt stöd för den slutsatsen. Det andra skälet är att nuvarande bestämmelse kan leda till mer sjukfrånvaro eftersom möjligheten till ojämn förläggning av arbetstiden kan leda till oönskade drivkrafter till överutnyttjande av sjukförsäkringen. Utredningen menar att dessa drivkrafter kan uppstå om både arbetsgivare och arbetstagare finner det mer attraktivt att föreslå en deltidssjukskrivning i stället för arbete. IFAU instämmer i att sådana drivkrafter kan uppkomma om, t.ex., både arbetsgivare och arbetstagare har intresse av att minska arbetstiden. Möjligheten till ojämn arbetstidsförläggning ökar rimligtvis möjligheterna att hitta en lösning i form av deltidssjukskrivning i stället för heltidsarbete, vilket i så fall innebär mer sjukfrånvaro på kort sikt.

Till denna argumentation kan tilläggas att ojämn arbetstidsförläggning förmodligen också ökar möjligheterna att få till stånd en sjukskrivning på deltid jämfört med på heltid. På kort sikt skulle det sistnämnda innebära mindre sjukfrånvaro. Vad slutsatsen blir på längre sikt beror på om deltidssjukskrivning påskyndar full återgång i arbete på lång sikt jämfört med heltidssjukskrivning. Om detta samband saknas tydligt empiriskt underlag. IFAU instämmer alltså i utredningens slutsats att det inte finns övertygande stöd i forskningen för att sjukskrivning på deltid (i stället för heltid) påskyndar full återgång i arbete. Vi vet heller inget om de långsiktiga effekterna av sjukskrivning på deltid i stället för arbete på heltid med avseende på framtida arbetsmarknadsutfall. Sammantaget gör IFAU därför bedömningen att vi på basis av tillgängliga forskningsresultat varken kan tillstyrka eller avstyrka utredningens förslag rörande ojämn förläggning av arbetstiden.        

Behovsanställda

Utredningen föreslår att de nya reglerna (sedan den 1 februari 2022) om behovsanställda i sjukförsäkringen tas bort. Utredningen lägger detta förslag på grundval av ett teoretiskt resonemang som landar i slutsatsen att de nuvarande bestämmelserna ökar drivkrafterna att använda behovsanställningar snarare än tillsvidareanställningar. Utredningen uttrycker därmed en oro för att de nuvarande bestämmelserna kan leda till fler behovsanställningar vilket utredningen implicit ser som något negativt. IFAU anser inte att det är uppenbart att de nuvarande bestämmelserna kommer leda till fler behovsanställningar och saknar därtill en diskussion i utredningen om varför detta i så fall nödvändigtvis skulle vara negativt. Ett annat skäl som anförs för att ta bort de nya reglerna om behovsanställda är att bestämmelserna ger upphov till administrativt betungande bedömningar för Försäkringskassans handläggare. I detta avseende delar IFAU utredningens bild.

IFAU anser är att det är bra att behovsanställda tack vare de nya reglerna har ett starkare sjukförsäkringsskydd än tidigare och bedömer att fördelarna med detta överväger de potentiella nackdelar som diskuteras i utredningen. Dessa eventuella nackdelar är osäkra och bör ges en låg vikt vid den sammanvägda bedömningen. IFAU avstyrker därför utredningens förslag.         

Äldrereglerna inom sjukpenningen

Utredningen föreslår att de så kallade äldrereglerna inom sjukpenningen som infördes den 1 februari 2022 ska tas bort. Den nuvarande regeln, som tillämpas på försäkrade som har ett förvärvsarbete och som uppnått en ålder som ger rätt till ålderspension, innebär i praktiken att arbetsförmågan även efter dag 180 ska bedömas mot arbete hos den befintliga arbetsgivaren. Det viktigaste skälet till utredningens förslag är att utredningens resultat visar att reglerna orsakar längre sjukskrivningar och lägre arbetsinkomster bland äldre försäkrade. IFAU anser att resultaten är trovärdiga och förväntade och delar utredningens slutsats att det finns betydande arbetsförmåga kvar bland vissa av de personer som idag blir kvar i sjukskrivning. Samtidigt är det svårt att bedöma långsiktiga effekter på arbetsinkomster och deltagande i arbetskraften på grund av den korta uppföljningshorisonten. Detta är problematiskt eftersom eventuella positiva effekter av reformen på arbetsinkomster och deltagande i arbetskraften teoretiskt bör framträda just på lite längre sikt. Vissa resultat tyder till exempel på att äldrereglerna, i linje med reformens intentioner, minskat uttaget av ålderspension vilket möjligen kan indikera att färre äldre helt eller delvis lämnat arbetsmarknaden till följd av reformen. IFAU noterar också att användandet av kronologisk ålder som ett bedömningskriterium i sjukförsäkringen riskerar att skicka starka normerande signaler om när man kan antas vara oförmögen till omställning på arbetsmarknaden. Detta kan undvikas om bedömningen om rätt till ersättning enbart baseras på individens arbetsförmågenedsättning. Sammantaget gör därför IFAU bedömningen att vi, i nuläget, varken kan tillstyrka eller avstyrka utredningens förslag.          

Äldrereglerna inom sjukersättningen

Utredningen föreslår att de så kallade äldrereglerna inom sjukersättningen som infördes den 1 september 2022 ska vara kvar tills vidare. Som grund för förslaget anger utredningen bland annat att mer tid behöver förflyta innan den fulla effekten av reformen kan observeras. IFAU delar utredningens bedömning att den korta uppföljningshorisonten gör det svårt att utvärdera reformens fulla effekt.

Varianter av äldreregler inom sjukersättningen har dock funnits tidigare (t.ex. under 80-talet) och erfarenheter därifrån pekar på att dessa regler kraftigt minskade arbetskraftsdeltagandet bland personer i åldern 60–64 år (Johansson m.fl. 2018; Laun och Palme, 2019). När reglerna stramades åt under slutet av 90-talet och 00-talet bidrog det till en markant ökning av arbetskraftsdeltagandet i denna åldersgrupp. Samtidigt kunde inga negativa effekter på försörjning, jämlikhet eller hälsa observeras (Johansson m.fl. 2018). IFAU anser att dessa erfarenheter talar för att äldrereglerna inom sjukersättningen bör avskaffas (se också tidigare remissvar IFAU 2021). Samtidigt vore det värdefullt om effekterna av de nuvarande äldrereglerna inom sjukersättningen kunde utvärderas med en längre uppföljningshorisont, vilket talar för att nuvarande regler bör finnas kvar åtminstone tills en sådan utvärdering är möjlig. IFAU kan därför varken tillstyrka eller avstyrka utredningens förslag att äldrereglerna inom sjukersättningen ska vara kvar tills vidare.          

Harmoniserat arbetsmarknadsbegrepp

Utredningen föreslår att en harmonisering av arbetsmarknadsbegreppen inom systemen för sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersättning bör utredas närmare. Som grund för förslaget anges att de nuvarande reglerna, där arbetsförmågan inom sjukpenningen bedöms mot normalt förekommande arbeten medan arbetsförmågan inom sjuk- och aktivitetsersättningen också bedöms mot subventionerade och skyddade arbeten, skapar en inlåsning i sjukpenning. IFAU anser att argument om den eventuella inlåsningen hade kunnat vara tydligare men förstår att det kan uppstå sådana situationer vid långa sjukskrivningar där möjligheten till rehabilitering tillbaka till normalt förekommande arbeten anses vara uttömd. IFAU tillstyrker förslaget att närmare utreda en harmonisering av arbetsmarknadsbegreppen inom systemen för sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersättning.    

Förstärkt arbetsgivaransvar

Utredningen föreslår att incitamentsstrukturen för arbetsgivare när det gäller att rehabilitera och uppmuntra långtidssjukskrivna till en återgång i arbete bör ses över. Konkret föreslår utredningen att man bör överväga om arbetsgivare skulle ha någon form av kostnadsansvar för all sjukfrånvaro, dvs inte bara under de första 14 dagarna. Utredningen menar att ett (partiellt) kostnadsansvar stärker arbetsgivarens incitament att bidra till en lyckosam rehabilitering av den sjukskrivne. IFAU delar utredningens bedömning men noterar att det saknas empiriska studier om effekterna av arbetsgivaransvar vid långtidssjukskrivning. Däremot finns det flera studier om arbetsgivarnas kostnadsansvar vid korttidssjukfrånvaro (t.ex. Böheim och Leoni 2011; Pertold och Westergaard-Nielsen 2018; Fevang m.fl. 2014; Hall m. fl. 2024). Dessa studier visar alla att minskat sjuklöneansvar för arbetsgivare innebär högre sjukfrånvaro. Fevang m. fl. (2014) visar dock på komplexiteten i incitamentsstrukturen; de visar nämligen att ett minskat kostnadsansvar vid korttidssjukfrånvaro ökar korttidssjukfrånvaron men påskyndar återgången i arbete bland långtidssjukskrivna. Det sista förklaras med den höga risken för korttidssjukfrånvaro bland tidigare långtidssjukskrivna. När kostnaden för korttidssjukfrånvaro sjunker minskar också kostnadsrisken förknippad med att få långtidssjukskrivna tillbaka i arbete. Det finns därför anledning att i en framtida utredning fundera på eventuella samspel mellan kostnadsansvar vid kort- respektive långtidsjukfrånvaro.

I övrigt kan det konstateras att en risk med ett kostnadsansvar för arbetsgivare är att det kan påverka anställningsviljan i allmänhet och viljan att anställa personer med en sjukdomshistorik i synnerhet. IFAU anser därför att det är klokt att utredningen lyfter behovet av att överväga undantag från kostnadsansvaret vid ett eventuellt införande. IFAU instämmer också i utredningens resonemang om behovet av sanktionsmöjligheter mot arbetsgivare och arbetstagare som inte medverkar kring rehabiliteringen på ett tillfredsställande sätt. IFAU tillstyrker alltså utredningens förslag om att se över möjligheterna att införa ett kostnadsansvar för arbetsgivare vid längre sjukskrivningar och delar utredningens bild av vilka frågor som särskilt bör beaktas i samband med detta, men vill betona incitamentsstrukturens komplexitet.      

Incitamentsstrukturen för hälso- och sjukvården i sjukskrivningsprocessen

Utredningen föreslår att det bör utredas hur incitamentsstrukturen kan stärkas för hälso- och sjukvården i sjukskrivningsprocessen. Specifikt menar utredningen att man bör överväga möjligheterna att införa ett system där sanktioner kan riktas mot vårdgivare som utfärdar läkarintyg på ett sätt som strider mot regler och riktlinjer. IFAU anser att argumentationen är rimlig och tillstyrker detta förslag.

En bortre tidsgräns för rätt till sjukpenning

Utredningen föreslår att en bortre tidsgräns för rätten att uppbära sjukpenning bör återinföras och att det bör utredas exakt hur en sådan tidsgräns ska vara utformad. Motiveringen till utredningens förslag vilar inte på några empiriska resultat i själva utredningen utan bygger i stället på forskningsresultat från andra studier som pekar mot att en bortre tidsgräns typiskt sett påskyndar återgången i arbete för långtidssjukskrivna. Utredningen menar också att en bortre tidsgräns har en principiell betydelse som markör för sjukförsäkringens funktion som en tillfällig inkomstbortfallsförsäkring. IFAU har inga invändningar mot dessa argument, tvärtom är de mycket övertygande. Det är dock tydligt att ett återinförande av den bortre tidsgränsen skulle innebära välfärdsförluster för den grupp som inte har återfått sin arbetsförmåga när den bortre tidsgränsen har passerats, och den nationalekonomiska forskningen kan inte ge något svar på hur dessa förluster ska värderas i förhållande till de positiva aspekter av en bortre tidsgräns som diskuteras i utredningen. IFAU noterar därför att frågan om ett återinförande av en bortre tidsgräns i sjukförsäkringen ytterst måste avgöras av en politisk bedömning. IFAU kan därmed varken tillstyrka eller avstyrka utredningens förslag. Det kan noteras att IFAU gjorde samma bedömning i ett remissvar från 2015 angående det då aktuella förslaget att avskaffa en bortre tidsgräns (se IFAU 2015).           

I detta ärende har vikarierande generaldirektören Martin Söderström beslutat. Lisa Laun, Erica Lindahl och Olof Rosenqvist har varit föredragande.