Samspel för hälsa - finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen

Enligt utredningens direktiv ska förslaget till finansiell samordning vara utformat så att det möjliggör en utvärdering av den finansiella samordningens effekter. I bilaga 2 diskuteras möjligheterna för en effektutvärdering. Den utvärderingsdesign som föreslås och förespråkas är en före- och eftermätning utan kontrollgrupp. IFAU har följande kommentarer till diskussionen i bilaga 2:

1. IFAU delar utredningens slutsats om att det ofta saknas vetenskaplig evidens för effektiviteten i många olika typer av insatser som görs. IFAU delar däremot inte utredningens syn på förutsättningar för effektutvärdering. Slutsatser om effekter kräver alltid en uppfattning om vad som hade hänt om inte reformen genomförts. En kausal tolkning av en före-efter mätning antar att alla förändringar över tid beror på reformen. Detta är sällan rimligt (i det aktuella fallet framgår det tydligt av sjukskrivningarnas kraftiga variation över tiden). Någon form av kontrollgruppsansats är därför nödvändig för att utvärdera effekter.
   
   
2. Vissa typer av insatser är av olika skäl svåra att införa så att de blir utvärderingsbara. I dessa fall är det viktigt att framhålla att vi inte kan få fram kunskap om satsningens effekter. Att diskutera förutsättningar för en effektutvärdering utifrån förväntade effekter (som görs på sid. 315 i bilaga 2) kan bli direkt missvisande om vi är intresserade av att få kunskap om effektiviteten i insatsen.
   
   
3. Flera argument förs fram för att inte införa samordningen stegvist, d.v.s. att vissa landsting får gå in i samordningen före andra. Det innebär i sin tur att satsningen inte kan utvärderas med en s.k. skillnad i skillnad-ansats. IFAU har förståelse för flera av de problem som utredningen lyfter, som, t.ex., att det skulle vara svårt att motivera att olika landsting vid samma tillfälle skulle få olika ekonomiska förutsättningar. I detta sammanhang är det dock viktigt att påpeka att stegvist införande inte är det enda sättet att möjliggöra för en trovärdig effektutvärdering. Det finns andra utvärderingsstrategier som, t.ex., att utnyttja olika tröskelvärden i de statsbidrag enskilda landsting erhåller: man skulle t.ex. kunna jämföra landsting som precis kvalificerar sig för ett högre bidrag med landsting som på marginalen inte gör det. Förutsättningarna för att en sådan utvärderingsdesign ska fungera ökar naturligtvis om tröskelvärdena sätts med en framtida utvärdering i beaktande.
   
   
4. Sammanfattningsvis: IFAU efterlyser en bredare diskussion om hur olika typer av implementeringsstrategier möjliggör olika typer av utvärderingar som kan svara på olika typer av frågor.

I detta ärende har generaldirektören Olof Åslund beslutat. Docent Erica Lindahl har varit föredragande.