Vet vi varför sjukskrivningstalen varierar?

Sjukförsäkring och förtidspension (sjuk- och aktivitetsersättning) är en betydande del av de offentliga utgifterna i den industrialiserade världen.  Enligt Försäkringskassan (Socialförsäkringen i siffror 2022 s. 17) var utgifterna för sjukdom och funktionsnedsättning i Sverige 2,5 procent av BNP år 2021. Enligt Eliason och Nilsson (2015:14) uppgick kostnaderna i OECD-länderna till 2 procent av BNP år 2008, tre gånger så mycket som kostnaderna för arbetslöshetsförsäkringarna. Kostnaderna domineras av långa sjukfall, det vill säga sjukfall längre än 90 dagar.

Hur många som är sjukskrivna varierar över tid. Under 1980-talet var de svenska sjuktalen höga. Antalet sjukdagar föll sedan kraftigt under 1990-talet fram till 1997, ökade fram till 2002 för att sedan minska igen. Runt 2010 nåddes en lägsta nivå och sedan ökade sjukskrivningarna fram till 2016. Efter en ny minskning mellan 2016 och 2019 ökade antalet sjukdagar under covid-19 pandemin 2020. 

Vi vet inte exakt varför sjuktalen varierar mellan åren. Sjuktalens variationer tyder på att det är mer än hälsan som spelar roll för sjukfrånvaron.

I vår forskning kan vi se att sjukskrivningarna varierar med i) regelverket - graden av kontroll och ersättningsnivåer, ii) konjunkturen och iii) attityder till sjukfrånvaro. Dessutom kan vi se att iv) kvinnors sämre förankring i arbetslivet kan vara en viktig orsak till kvinnors högre sjukfrånvaro.

i) Sjukskrivningar och förtidspension varierar med regelverk och ersättningsnivåer

Längden på en sjukperiod bestäms av hälsa, incitament och preferenser, skriver Avdic och Johansson (2013:13). Då det svenska systemet är i internationella mått mätt generöst med hög ersättningsgrad, som fram till rehabiliteringskedjans införande hade relativt låg grad av kontroll, sjukskrevs individer till stor del av de skäl som den försäkrade själv angett. Det är därför rimligt att anta att sjukfrånvaron inte bara bestäms av individens objektiva hälsa, utan det finns också utrymme för individens egna hälsobedömning skriver rapportförfattarna. Den kan i sin tur påverkas av till exempel privatekonomiska överväganden och vilja till fritid.

Att ersättningsnivåer, tidsgränser och graden av kontroll spelar roll för sjukfrånvarons storlek finns det belägg för i flera IFAU-rapporter.

Hartman, Hesselius och Johansson (2005:7) visar med hjälp av ett experiment i Jämtlands län att sjukfrånvaron ökade med 6,6 procent när kravet på läkarintyg senarelades. Liknande resultat får Johansson, Karimi och Nilsson vid ett försök med senarelagt sjukintyg i Göteborgs kommun (2014:7).

Lagerström (2010:9) ser en halverad sjukfrånvaro när de anställda fick en närvarobonus varje gång de arbetade en hel månad utan sjukfrånvaro. Hesselius och Persson (2007:16) visar att sjukfrånvaron ökade med i sitt 4,7 dagar då kommunanställda fick 10 procent extra vid sjukfrånvaro.

Hartman (2004:7) samt Hartman och Hall (2007:6) visar att arbetssökande flödar över från a-kassa till sjukpenning när sjukpenningen är mer ekonomiskt fördelaktig. När sjukpenningtaket för de arbetslösa sänktes 2003 minskade exempelvis sannolikheten att gå från a-kassa till sjukpenning med hela 36 procent. Generositeten i olika socialförsäkringssystem spelar alltså roll för både arbetslöshets- och sjukskrivningstalen. Att sjukskrivna agerar på ekonomiska drivkrafter och beaktar sina ersättningsnivåer vid sjukfrånvarobeslut visar även Eliason m.fl. (WP 2018:11). Sannolikheten att lämna långtidssjukfrånvaro minskade med 10 procent när differentierade ersättningsnivåer infördes 1991.

Precis som sjukskrivningarna varierar över tid varierar också antalet som får sjukersättning och aktivitetsersättning (förtidspension). Regelförändringar är en del av orsaken till fluktuationerna.

Johansson, Laun och Laun (2013:8) visar att hälsan hos dem som beviljats förtidspension varierar. När fler fick förtidspension hade de som fick det också bättre hälsa, de levde helt enkelt längre som pensionärer. När färre beviljades var också hälsan sämre. Se även diskussionen i Johansson m.fl. (2018:20).

– Variationerna i inflödet till förtidspension beror inte bara på hälsoförändringar i befolkningen. Borttagandet av förtidspension av arbetsmarknadsskäl kan vara en sak, säger Lisa Laun. En annan orsak verkar vara att hälsobedömningarna blev striktare då de regionala försäkringskassorna slogs samman till en central myndighet år 2005.

Med utgångspunkt i den här forskningen skriver IFAU i sitt remissvar om avskaffande av den bortre tidsgränsen i sjukförsäkringen att det troligen är viktigt att det även i fortsättningen finns tydliga kontrollstationer då det ökar individers, myndigheters och arbetsgivares incitament att underlätta för sjukskrivna att börja jobba igen. Hur sjukförsäkringen utformas är dock en politisk fråga där välfärdsvinster måste vägas mot samhälleliga kostnader.

ii) Fler sjukskrivna vid goda tider

I Sverige har fler varit sjukskrivna vid en god konjunktur och färre när konjunkturen varit sämre. Det kallas att sjukfrånvaron är pro-cyklisk. Mönstret har även gått att se i de två länder vi under vissa tider delat den europeiska sjukfrånvarotoppen med – Nederländerna och Norge. Det har inte funnits i andra europeiska länder. En anledning till att konjunktursvängningar spelat roll kan vara att fler personer med dålig hälsa är anställda när arbetslösheten är låg, vilket gör att sjukskrivningarnan går upp. En annan förklaring kan vara att ett sämre arbetsmarknadsläge har en diciplinerande effekt, individerna är mindre sjukfrånvarande för att minska risken för uppsägning, vilket t.ex. Angelov m.fl. visar (2011:2). 

Detta svenska pro-cykliska mönster bröts för första gången 2006–08 då sysselsättningen ökade samtidigt som sjukfrånvaron fortsatte gå ner, visar Hägglund och Thoursie (2010:17). Jobbskatteavdraget som gjorde det mer lönsamt att jobba relativt att vara sjukskriven skulle kunna vara en av flera orsaker till det, resonerar författarna.

– Vi vet inte riktigt varför det pro cykliska-mönstret bröts då, säger Peter Skogman Thoursie. Kanske var det planerna på den reformerade sjukförsäkringen i kombination med ett nytt debattklimat där normer och attityder till sjukfrånvaro förändrades. Det är värt att notera att trendbrottet skedde innan de reformer som 2006 års tillträdande alliansregering genomförde, så det är inte en effekt av reformer som rehabiliteringskedjan.

iii) Sociala interaktioner och attityder till sjukfrånvaro

Att omgivningen – de sociala interaktionerna – spelar roll för sjukfrånvaron visar också Hesselius, Johansson och Vikström (2008:11). De använder ett randomiserat experiment i Göteborg och visar att sjukfrånvro smittar - om någon i ens nätverk är sjukfrånvarande ökar den egna korta sjukfrånvaron, i det här fallet frånvaro kortare än sju dagar.

Johansson, Karimi och Nilsson (2014:7) använder sig av samma data och finner att män och kvinnor påverkas lika mycket av omgivningens frånvaro, men att kvinnor endast tycks påverkas av sina kvinnliga kollegor och männen av andra män.

iv) Kvinnor är mer sjukfrånvarande än män

Kvinnor är mer sjukfrånvarande än män, det gäller oavsett vilket mått på sjukfrånvaro som används. Mönstret är detsamma i alla länder där kvinnor har ett högt arbetskraftsdeltagande. Kvinnorna har fler sjukskrivningsdagar, högre läkemedelskonsumtion och fler läkarbesök. Kvinnor lever dock längre, vilket indikerar att kvinnor är mindre sjuka än män.

Flera IFAU-forskare har studerat skillnaden mellan män och kvinnors frånvaro se t.ex Angelov m.fl. (2011:2) och Angelov m.fl. (2013:7). En sammanfattande slutsats är att familjeansvaret är avgörande för kvinnors sjukskrivningar. Det är efter det första barnet som sjukfrånvaron mellan män och kvinnor börjar skilja sig åt. Kvinnornas större familjeansvar leder till sämre förankring i arbetslivet, vilket i sin tur sänker tröskeln för att sjukskriva sig.

– Deltidsarbete, sämre inkomstutveckling och därmed svagare anknytning till arbetet i kombination med ökat hemansvar tycks leda till att mammornas tröskel att vara sjukfrånvarande sänks, säger Nikolay Angelov som är en av flera forskare bakom rapporterna.

Avdic och Johansson (2013:13) har studerat hur länge män och kvinnor är sjukfrånvarande efter att de varit inlagda på sjukhus. De finner att kvinnor, mammor, är borta från arbetet längre efter att ha varit inlagda på sjukhuset för samma diagnoser som män. Samtidigt har kvinnorna bättre hälsa, de är t.ex. mer sällan inlagda på sjukhus en andra gång och har lägre dödlighet än männen. Forskarnas slutsats är att det inte bara handlar om ohälsa utan även om inställning till sjukskrivning eller upplevd hälsa som spelar roll. Preferenser för hälsorelaterad sjukfrånvaro är en betydande orsak till könsgapet i sjukfrånvaron. 

– Vår tolkning är att kvinnor i genomsnitt har ett mer förbyggande beteende än män. Kvinnorna använder sig oftare av sjukförsäkringen när de upplever en försämrad hälsa, säger Per Johansson.

I en tvärvetenskaplig forskningsöversikt konstaterar Fransson m.fl. (2021:17) att de flesta kvinnor inte får långsiktigt sämre hälsa av att föda barn. Men för en mindre grupp nyblivna mammor kan graviditet och förlossning dock förvärra underliggande fysiska och psykiska hälsoproblem, vilket i sin tur kan leda till fler sjukskrivningar och sämre inkomst på längre sikt. Försämrad hälsa är vanligare bland kvinnor som redan innan de fick sitt första barn hade låg utbildning och inkomst.